SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama            :     

Umur            :     

Alamat          :     

Pekerjaan      :     

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK I

Nama            :   

Umur            :     

Alamat          :     

Pekerjaan      :     

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

Dengan ini membuat pernyataan damai secara kekeluargaan sehubungan telah terjadi kecelakaan  antara sepeda motor ……………. yang dikemudikan PIHAK I dengan …………………..yang dikemudikan PIHAK II.  Pada hari Sabtu …………………. di jalan raya Ngawi-Madiun tepatnya di perempatan Gunting yang mengakibatkan  luka serius  dan sama-sama dirawat di rumah sakit. Pengobatan kedua belah pihak  sudah di tanggung jasa raharja.

Atas  kejadian kedua belah pihak telah  mengadakan  perdamaian kekeluargaan dan tidak ada  kesulitan apapun.

Demikian  surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan maupun pengaruh orang lain dan kami dapat pergunakan seperlunya.

                                                                                …………………….

                     PIHAK I                                                     PIHAK II

           ( ………………….. )                                  ( …………………. )

Mengetahui

Kepala Desa ………………………

( …………………………….. )

Saksi :

1.      .                          :  1.                   

2.      .                          :                         2.

3.      .                          :  3.